FPE - Fett-Protein-Einheiten

Vor einigen Jahren hat man noch gelehrt, dass der insulinspritzende Diabetiker bei der Berechnung seines Bolus nur die Kohlenhydrate (KH) berücksichtigen muss. Jetzt hört man von vielen Seiten, dass auch für diese "FPE" Insulin benötigt wird. Was hat es eigentlich damit auf sich?

So neu ist das ja nicht, denn es leitet sich eigentlich aus dem ab, was in jedem Körper geschieht: Nährstoffe (Kohlenhydrate, Eiweiß (=Protein) und Fett) werden vom Körper auf verschiedenste Art verwertet. Teilweise, indem sie in ihre kleinsten Bausteine zerlegt und dann anders wieder zusammengesetzt werden. Man kann sich das in etwa so vorstellen wie bei einem Turm aus Legosteinen. Der gesamte Turm heißt >>Fett<< oder >>Eiweiß<< und besteht aus verschiedenen Bausteinen.

Die Bausteine der Eiweiße heißen Aminosäuren. Es gibt sie in verschiedensten Formen, mit verschiedenen Eigenschaften. Der Einfachheit halber stellen wir uns diese Eigenschaften mal als Farben vor. Eine dieser Eigenschaften nennt sich "glucogen", also "Zucker erzeugend". Das heißt nichts anderes, als dass diese Bausteine auch dafür benutzt werden können, Glucose zu erzeugen. In etwa so, als würde man sich aus einem Haufen Legosteine nur die roten raussuchen, um damit ein Haus zu bauen. Und der "Baumeister", der das vollbringen kann, ist vor allem die Leber. Sie kann also Glucose neu (='neo') entstehen lassen; generieren. Daher nennt man diesen Prozess auch "Gluconeogenese".

Das ist ein enorm wichtiger Prozess, denn alle Zellen des menschlichen Körpers benötigen Energie, also Brennstoff, um überleben zu können. Zwar können die meisten Zellen auch alternative Energiequellen nutzen, wie z.B. Fette oder Ketonkörper, aber es gibt auch Zellen, die ihre Energie ausschließlich und rund um die Uhr aus Glucose beziehen, nämlich die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) und die Zellen des Nebennierenmarks. Rund um die Uhr - 24 Stunden am Tag und 7 Tage in der Woche - muss also Glucose im Blut verfügbar sein.

Wenn der Mensch isst, dann ist das auch kein Problem. Meistens sind ja auch Kohlenhydrate dabei, die in ihre kleinsten Bausteine aufgespalten und dann ins Blut übernommen (resorbiert) werden. Allerdings kann der Mensch nicht ständig essen. Und für genau solche Zeiten springt dann die Leber mit ihrer Glucoseneubildung ein.

Neben diesen Bausteinen aus dem Eiweiß gibt es noch weitere, aus denen die Leber neue Glucose bilden kann. Da wären z.B. das Laktat und das Pyruvat. Beides sind Produkte, die beim Stoffwechsel anfallen. Die Leber übernimmt hier quasi die Rolle eines Recycling-Hofes, in dem solche Abbauprodukte gesammelt, wieder aufbereitet und dann dem Körper neu zur Verfügung gestellt werden.

Aber auch Glycerin, ein Baustein der in allen Fetten enthalten ist, kommt hier als neuer Baustein (Substrat) für die Glucoseneubildung zum Einsatz. In den Fetten ist Glycerin so etwas wie ein Bindeglied, das die einzelnen Fettsäuren zusammenhält. Im Körper werden diese Fettsäuren dann entweder gespeichert oder sie werden direkt zur Energiegewinnung herangezogen. Das Glycerin als "Verpackungsmaterial" landet dann nicht auf dem Müll, sondern wird in der Leber ebenfalls zur Herstellung neuer Glucose verwendet.

Dieser Vorgang der Glucoseneubildung dauert natürlich seine Zeit; bis etwa 6-8 Stunden nach dem Essen.

Und was hat das jetzt mit dem Insulin zu tun?

Das kann man relativ kurz erklären: wenn der Blutzucker eines insulinspritzenden Diabetikers steigt, dann nur deshalb, weil zu wenig Insulin wirksam ist!

Bis zu einer gewissen Menge an Fett und Eiweiß deckt das gespritzte Insulin auch die Glucose ab, die in der Leber neu gebildet wird. Insbesondere das Basalinsulin, aber auch ein Anteil des Mahlzeitenbolus ist dafür zuständig. Es kann aber vorkommen (insbesondere nach recht fetthaltigen Mahlzeiten am Abend; man denke da an die letzte Grillparty), dass der Blutzucker noch Stunden danach einfach zu hoch ist, obwohl man seinen Bolus für die Kohlenhydrate (also die BE oder KE) richtig berechnet hat. Man sollte dann beim Überlegen, warum der Blutzucker nicht da ist wo man ihn gern hätte, auch berücksichtigen, was genau man zuletzt gegessen hat. War dort viel Fett und Eiweiß enthalten, dann kann das auch dann am nächsten Morgen einen erhöhten Blutzucker verursachen, wenn er vor dem Schlafengehen eigentlich im Normbereich war.

Gilt das eigentlich für jeden Diabetiker?

Nein. Insbesondere Diabetiker, deren Bauchspeicheldrüse noch einen Anteil eigenes Insulin produziert (wie z.B. die meisten Typ-2-Diabetiker) können davon verschont bleiben. Bei ihnen reicht vielleicht die körpereigene Produktion nicht mehr aus, um eine kohlenhydratreiche Mahlzeit abzudecken. Aber diese kleinen Glucosemengen, die von der Glucoseneubildung der Leber quasi ins Blut 'tröpfeln', können sie schon noch selber kompensieren.

Muss man das jetzt für jede Mahlzeit berücksichtigen?

Nein, das ist nicht für jede Mahlzeit notwendig. Wie schon erwähnt: bis zu einer gewissen Menge ist der Insulinanteil dafür schon im Basalinsulin oder auch im Mahlzeitenbolus enthalten. Gesondert mit Insulin abdecken muss man eigentlich nur den Teil an Fett und Eiweiß, der über das normale Maß hinausgeht. Ganz gleich, ob man das jetzt als "Exzesskalorien" oder "Überhang" bezeichnet.

"Normal" steht hier übrigens völlig wertneutral. Es bedeutet nur: die Mengen an Fett und Eiweiß, die man auch gegessen hat, als man mit seinem Diabetesteam seine Dosierungen für Basal- und Bolusbedarf festgelegt hat.
Vergleichen kann man hier den Insulinverbrauch (Basal und Bolus) in etwa mit dem Benzinverbrauch eines Autos. Wenn man gewohnt ist, dieses Auto mit maximal 2 Personen zu fahren, dann ist man z.B. gewohnt, dass es 6,2 Liter auf 100 Kilometer verbraucht. Das heißt auch: wenn ich alleine fahre, dann muss ich nicht dran denken evtl. etwas mehr zu tanken. Wohl aber, wenn ich mit 4 Personen in den Urlaub fahre und dazu auch den Kofferraum vollpacke. Hier werde ich mit 6,2 Litern auf 100 Kilometer niemals auskommen.

Erwähnenswert ist auch noch der Fakt, dass diese gesonderte Insulinierung von Fett/Eiweiß bei Menschen ohne eigene Insulinproduktion ganz besonders bei Mahlzeiten/Speisen mit wenigen Kohlenhydraten zum Tragen kommt. Für solche Mahlzeiten berechnet man ja anhand der Kohlenhydrate einen geringeren Mahlzeitenbolus!

Aber woher weiß ich denn, wieviel ich dann mehr spritzen muss?

Das kann man mit einer Faustregel grob vorausberechnen:
Pro 100 Kcal. an Fett oder Eiweiß, die man mit einer Mahlzeit zu sich nimmt, die mehr Fett/Eiweiß als normal enthält, nimmt man die Menge an Insulin, die man auch für eine BE/KE nehmen würde.

Wobei man ja weiß: ein Gramm Kohlenhydrate oder Eiweiß hat 4 kcal. und ein Gramm Fett hat 9 kcal.

Das klingt kompliziert, aber für den Alltag kann man es sich einfacher machen: einfach genau beobachten, wie der Blutzucker sich verhält. Am besten in einem Diabetestagebuch notieren, was man zuletzt gegessen hat, wenn der BZ zu hoch ansteigt. So bekommt man ein Gefühl dafür, welcher Gehalt an Fett/Eiweiß für die eigene Insulintherapie "normal" ist.
Und wenn dann die nächste Mahlzeit dieser FPE-Klasse ansteht (die nächste Pizza, der nächste Grillabend, der nächste Reibekuchen-Tag...), dann kann man diese Berechnungsweise mal probieren.

Hier dazu mal ein Berechnungsbeispiel:

Laut FDDB hat eine Pizza Salami von Dr. Oetker

• 887 kcal.
• 84,2g Kohlenhydrate
• 33g Eiweiß
• 44,8g Fett

Ferner weiß man als gut geschulter Diabetiker: 12g KH = 1 BE; 1g KH = 4 kcal.; 1g Fett = 9 kcal.; 1g Eiweiß = 4 kcal.
Daraus ergibt sich für diese ganze Pizza:

• 84:12=7 BE, die insgesamt 4 x 84 = 336 kcal. in den Kohlenhydraten haben
• 887 kcal. - 336 kcal. = 551 Kcal. für Fett und Eiweiß
• 551 geteilt durch 100 = 5,5 FPE

Hätte man zu dieser Tageszeit einen BE-Faktor von 1,5 ergäbe das für Insulin die Rechnung

• 7 x 1,5 = 10,5 IE Insulin für die Kohlenhydrate
  plus
• 5,5 x 1,5 = 8,25 IE für die Fett-Protein-Einheiten

Allerdings muss man noch etwas berücksichtigen. Und zwar die Tatsache, dass die Umwandlung von Fett- und Eiweiß-Bausteinen nicht sofort geschieht, sondern über einen längeren Zeitraum. D.h. auch das Insulin dafür wird nicht sofort gebraucht (wie das Insulin für die Kohlenhydrate), sondern auch erst später.

Und wie spritzt man das, wenn es erst später gebraucht wird?

Da kommt es ganz darauf an, wie man überhaupt sein Insulin spritzt: mit dem Pen oder mit der Pumpe.

Mit der Pumpe ist es natürlich am einfachsten, denn die hat dafür die Funktion "verzögerter Bolus", der bei den meisten Pumpen auch direkt mit einem Sofortbolus kombiniert werden kann (das nennt sich dann 'Dualbolus' oder 'Multiwave-Bolus'). Im Grunde ist ein verzögerter Bolus so etwas wie die Anweisung "Gib mir in den nächsten Stunden insgesamt 8 Einheiten zusätzlich, aber nicht "im Schuss", sondern tröpfelnd über 7 Stunden verteilt". Und damit für FPE wie geschaffen, denn ähnlich verteilt gibt dann auch die Leber die von ihr neu gebildete Glucose ins Blut ab.

Da man gerade für eine Pizza ja beides braucht (Sofortbolus für die Kohlenhydrate plus verzögerter Bolus für die FPE) hat sich hier für den Dualbolus auch schon der Spitzname "Pizzabolus" geprägt.

Von einigen Seiten wird - was die Dauer der Verzögerung angeht - eine Staffelung je nach FPE-Menge empfohlen:

• 1 FPE = 3 Stunden verzögerter Bolus
• 2 FPE = 4 Stunden verzögerter Bolus
• 3 FPE = 5 Stunden verzögerter Bolus
• 4 und mehr FPE = 7-8 Stunden verzögerter Bolus

Ich rate dazu das mit dem behandelnden Diabetesteam zu besprechen und dann auszuprobieren; danach je nach Ergebnis ggf. anpassen.

Mit dem Pen kann man das nicht ganz so präzise steuern wie mit der Pumpe, aber möglich ist das Prinzip der gesonderten FPE-Insulinierung auch hier. Dazu muss man sich nur vor Augen führen, dass jede Insulinklasse ihr eigenes Wirkspektrum hat und dass man dieses Wissen auch nutzen kann, um Insulinklassen bedarfsgerecht einzusetzen.

Da wir von einer Zeitspanne von 6-8h sprechen (die die Leber zum Umbau der Fett- und Eiweißbausteine zu Glucose braucht) kommen hier nur zwei Insulinklassen zur FPE-Insulinierung in Betracht. (Kurzzeitanaloga (wie Humalog®, NovoRapid® und Apidra®) wirken zu schnell und - wie die Bezeichnung schon sagt - zu kurz. Langzeit-Analoga entsprechend zu lang) Es verbleiben also:

• Normalinsulin (wie z.B. Actrapid® oder 'Huminsulin Normal'®) mit einer Wirkdauer von 5-6 Stunden bei langsamerem Wirkmaximum; geeignet für geringe FPE-Mengen
• NPH-Insulin (wie z.B. Protaphane® oder 'Huminsulin Basal'®) mit einer Wirkdauer von 8-12 Stunden bei langsamerem Wirkmaximum; geeignet für höhere FPE-Mengen

Ein Basalinsulin als Mahlzeitenbolus zu "missbrauchen" mag erstmal komisch klingen, aber man muss sich auch vor Augen halten, dass es hier nur in geringer Menge gespritzt wird. Und je kleiner die Menge, desto kürzer die Wirkdauer.

Früher hat man das aber nie machen müssen, warum denn jetzt auf einmal?

Die Frage kommt in solchen Diskussionen häufiger auf. Von "müssen" kann hier ja keine Rede sein. Wenn der Blutzucker nach einer Mahlzeit im Normbereich bleibt, dann kommt der Körper mit dieser Mahlzeit ganz offensichtlich klar und es gibt keinen Grund, in der Insulintherapie irgendetwas anders zu machen.

Wenn es aber Stunden nach einer Mahlzeit (wie z.B. am nächsten Morgen) zu scheinbar unerklärlichen BZ-Anstiegen kommt, dann hat man mit dem Verständnis des Prinzips "FPE/Fett-Protein-Einheit" jetzt einen Ansatz, mit dem man das mal kritisch hinterfragen kann.

Aber wie gesagt: alles erst mit dem behandelndem Diabetesteam besprechen.

(dazu kann man dieses Dokument ja hier downloaden, ausdrucken und mitnehmen)